高齢者の自立した生活-2 |
高齢者の自立した生活-２ 板東 浩 ４）高齢者の骨粗鬆症と骨折 高齢者では、男性より女性が、骨粗鬆症に陥りやすい。若年女性の 骨量は男性に比べて5-6％低く、閉経直後からエストロゲン減少の ために、毎年年間3-4％ずつ急速に骨量が低下していくからである。 その後も毎年1-2％ずつ低くなり、男性よりも女性が長寿であることも 一因である。 骨粗鬆症があることで、骨折が起こりやすく、大きな問題と なっている。 ・ひじをついて倒れると上腕骨頸部骨折 ・手のひらをついて倒れると前腕の骨折 ・転んで倒れると 大腿骨頸部骨折 大腿骨頚部骨折が年々増加している。日本人の高齢者の転倒・骨折に ついて、10-21％が転倒しその中の約10％が骨折に至るという2)。 高齢者の死亡原因には不慮の事故があり、年間2万余件にのぼる。その 内訳は、不慮の窒息25.6％、交通事故23.2％、転倒・転落17.9％、 不慮の溺死・溺水17.0％である2)。交通事故の4分の3に相当する 頻度である。 大腿骨頸部骨折患者の半分は、病院から退院しないままに死亡 している。10-20％は、1-2年以内に肺炎などの合併症で死亡し、 多くの寝たきりや痴呆を生んでいるのが実状である。 骨密度に加えて、身長や大腿骨頚部の解剖学的角度のデータを 加えると、骨折の可能性の予知率は上昇するという3)。江藤らは 高齢者の転倒の予測の表を報告している4)（表8）。場所、要因、 危険因子外的要因や、転倒防止のチェックポイント（表９、10）を 示しておく。 具体的な指導として、閉経後には毎日1-2kmの歩行が有効である。 骨粗鬆症と高齢者の運動種類についての調査では、体重の負荷が 瞬間的に骨にかかる競技として、バレーボールや体操などがより有効で あるという。しかし、これは長年その競技に携わってきた人の場合で あり、通常の高齢者に対する指導としては、散歩→速歩→競歩とアップ していくのがよいだろう。なお、高齢者に対する日常動作のアドバイス について、表11に示した。 骨折予防は、骨量増加、転倒予防、ヒッププロテクターによる防御が ３原則である。プロテクターには、ポリプロピレン製のものや、下着に 縫い込むタイプなど、大転子突出部を包むように保護する。着脱可能な 製品も開発され、臨床の場で使われている5)。Wienerらは実際に転倒の 実験を行い、hip jointに加わる瞬間の力は1/10になったという6)。 ５）高齢者の高血脂症にどう対応？ 高齢者の高血脂症に対して、どのように取り組んだらよいかは明確で はない。確かに、日本動脈硬化学会の高血脂症診療ガイドラインの 診断基準7)があり、本邦ではこれによって診断している。ただ、成人と 高齢者の場合において、基準値の区別はされていない。 この基準のポイントは、冠動脈疾患と他の危険因子の有無により カテゴリーを３つに分け、それぞれに1)生活指導、食事療法の適用 基準、2)薬物療法の適用基準、3)治療の目標値を定めている。 高齢者の高Cho血症とは、本当に危険因子なのだろうか。60-70歳 代では、有意な危険因子であるとされている。しかし、Choが 166mg/dl未満の高齢者では生命予後が不良であったり8)、85歳以上の 超高齢者では高Cho血症がむしろ長寿に作用するという9)。従来の メガトライアルは、対象が欧米人で、年齢も中年から前期高齢者 である。75歳以上のスタディはない。以上から、本邦の高齢者に 対する高血脂症のマネジメントは、担当医師がよく状況を把握して 判断すべきである。 以下に、高齢者の高血脂症に対するアプローチの考え方を示す。 １）まず、二次性高血脂症を鑑別する。 ２）注意する疾患には、 甲状腺機能低下症がある。症状がない患者も多い。従来、「痴呆」と 診断されていた患者が、二次性高血脂症がきっかけとなり、甲状腺 機能低下症がみつかることがある。 ３）薬剤の影響を考える。多くの薬剤を服用している高齢者では、 高血脂症をきたしやすい。その原因となりやすい薬剤を表12に 示した。頻度が多いのは、利尿剤やβ-blockerなどである。必要なら ACE阻害薬やα-blockerなどに薬剤を変えてみる工夫してみるとよい。 ４）以上の１ー４）を検討した後、本ガイドラインの診断基準を 適合してみる。その際に、本ガイドラインに含まれている動脈硬化 危険因子の有無についても検討する。そのリスクファクター８項目を 表13に示した。 ６）以上は参考データのひとつである。高齢者は、個人差が大きい。 個々の肉体的年齢、社会的・経済的因子、生活環境や習慣、合併する 疾病やリスクファクターなども含めて総合的に判断する。 ７）高齢者のChoが210mg/dl、LDLが130mg/dl以上の場合は、 他の重篤な合併症がなければ、まず食事療法を、それで十分な効果が なければ、薬物療法を施行するという基準10)が、現在のところ、 受け入れやすいのではないかと思われる。 ６）高齢者の心と体の変化 高齢者は若年や中年とは異なるものである。生物的に、医学的に、 社会的に、心理的に考慮しなければいけない。すなわちbio-medico- social-psycho-などの軸で、物事に対処する必要がある。患者に説明 するときに、単に「若い頃とは違うからね」だけでは不十分である。 具体的でわかりやすい説明を、表14、表15に示したので、参考に されたい。 おわりに 本稿では、高齢者が自立した生活を維持するための方策について 述べた。すべてを網羅できないが、従来の内科系の医学雑誌に取り 上げられる頻度が少ない項目についても触れた。記述に際しては、 実地に役立つように表を多く用いた。これらが、高齢者に対する 指導や助言の際に、役立つことがあれば幸いである。 文献 1) 松田 朗. 平成8年度老人保健事業推進等補助金研究. 1997、 1998 2) 安村誠司：高齢者の転倒・骨折の頻度. 日医雑誌122(13): 1945-49, 1999. 3) Testi D et al. Ann Biomed Eng, 30:801-7, 2002. 4) 江藤文夫：高齢者の転倒の原因. 日医雑誌122(13): 1950-54, 1999. 5) Telser H and Zweifel P. Health Econ, 11:129-39, 2002. 6) Wiener SL et al. Clin Orthop, 398:157-68,2002. 7) 日本動脈硬化学会高血脂症診療ガイドライン。動脈硬化25: 1-34, 1997. 8) Schatz IJ, et al. Lancet , 358: 351-55, 2001. 9) Weverling-Rjinsburger et al. Lancet 350: 1119, 1997. 10) 井藤英喜. 高齢者の高脂血症. 治療83: 2771-2777,2001. 表８ 転倒の予測法（江藤） １）めまい・歩行不安定・バランス障害、 ２）記憶あるいは判断障害、 ３）筋力低下（麻痺） ４）転倒の既往、 ５）車椅子の使用者 表９ 転倒しやすい場所、要因、危険因子 場所 危険因子 要因 居室 掴まる所がない 室内段差、 階段 滑りやすい つまずきやすい敷物 廊下 狭い 電気器具コード類 庭 物が置いてある 戸口の踏み段 暗い 照明不良 表10 転倒防止のチェックポイント １）玄関の上がりかまちに中段があるか ２）床や会談に物を置いていないか ３）じゅうたんの端が浮き上がっていないか ４）浴室の床は滑りやすくなっていないか ５）玄関や台所、浴室のマットは固定しているか ６）足元は暗くないか ７）通り道にコードが横切っていないか ８）袖口がガスにふれていないか ９）スリッパや新聞、座布団が出しっぱなしでないか １０）階段に手すりがついているか １１）トイレ、浴室の出入口に段差はないか １２）すその足さばきは悪くないか 表11 高齢者のための日常動作のアドバイス １）散歩寄りも、速歩、競歩が良い。 ２）階段を昇る習慣を持とう ３）可能なら1-2段飛ばしで昇ろう ４）部屋の中でも、つまさき立ちをしよう ５）テレビを見ながら、いろいろな運動をしよう。 ６）プールの中で、水中歩行を長く続けよう。 ７）水分やお茶を飲んで、運動しよう。 表12 二次性高血脂症を起こしやすい疾患と薬剤 疾患 薬剤 CHO↑ 甲状腺機能低下症、肥満、 サイアザイド系利尿薬、 グルココルチコイド ネフローゼ、閉塞性肝疾患、 プロゲステロン、 蛋白同化ステロイド ＴＧ↑ 肥満、糖尿病、腎不全、 β-blocker、エストロゲン、 先端巨大症、アルコール摂取 CHO↑ 甲状腺機能低下症、肥満、 サイアザイド系利尿薬、 ＴＧ↑ 腎不全、ネフローゼ グルココルチコイド 表13 本ガイドラインにおける動脈硬化危険因子 １）加齢（男性: 45歳以上、女性: 閉経後）、 ２）虚血性心疾患の家族歴 ３）喫煙習慣、 ４）高血圧(140 and/or 90 mmHg以上) ５）肥満(BMI 26.4以上) ６）耐糖能異常(日本糖尿病学会基準、境界型、糖尿病型) ７）高TG血症 ８）低HDL-C血症 表14 老化によって低下するもの（体） １）予備力 無理や頑張りが効かなくなる ２）適応力 環境の変化に適応しにくくなる ３）防衛反応 病気にかかりやすく、治りにくい ４）回復力 回復するのに時間がかかる 表15 老化によって失うもの（心） １）健康 自分の身体が思うようにならず、 情けなさや危機感を感じる ２）経済的基盤 定年後、労働収入から年金生活に 、 老後の経済的な不安を感じる ３）社会的接触 定年後、職場や友人の人間関係を 失い、悲しみや寂しさを感じる ４）生きる目的 家や社会での自分の役割が終わり、 生きる価値や意味がわからない |
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